DOR DE CABEÇA: PARTE 2

TRATAMENTO

Dando continuidade à discussão sobre Dor de Cabeça, seguimos agora para o tratamento da cefaléia.

O tratamento pode ser dividido em medidas gerais e específicas.

As medidas gerais incluem medidas educativas em relação à dor de cabeça.

O primeiro fator a se reconhecer que a dor de cabeça é uma doença benigna. Isso quer dizer que ter crises recorrentes não vão levar a doenças mais graves. Outra coisa é que quem tem dores de cabeça recorrentes em geral sabe os fatores externos que podem desencadeá-las ou piorá-las. Estar atento a isso é fundamental para que se possa evitar esses fatores externos. Neste item, os principais exemplos incluem certos alimentos, fome, perturbações do sono e principalmente o estresse.

Nunca é demais recomendar para se procurar um médico para que possa avaliar e estabelecer a terapêutica adequada. Isso implica em evitar a automedicação e principalmente o abuso medicamentoso, uma vez que existem dores de cabeça que são desencadeadas por abuso de remédios para dor.

As medidas específicas podem ser tanto não medicamentosas, quanto medicamentosas.

As medidas não medicamentosas em geral são mais voltadas para o tipo específico de dor de cabeça. Uma vez diagnosticada o tipo de cefaléia, o médico pode indicar medidas que podem incluir:

- Dietas (APENAS para alimentos sabidamente desencadeadores)

- Acupuntura

- Técnicas de relaxamento

- Fisioterapia

- Atividade física

- Tratamento ortodôntico

- Psicoterapia e técnicas cognitivo-comportamentais

Para as medidas medicamentosas, temos um arsenal bem variado para o tratamento das cefaléias. No entanto, para iniciar o tratamento medicamentoso, é preciso não apenas que o médico reconheça o tipo de dor de cabeça, mas também saber de características como freqüência, intensidade e o que o paciente costuma tomar durante a crise e se resolve com essa medicação.

A freqüência pode ser estimada em quantas vezes por mês (ou por semana) o paciente tem crises, pois isso vai orientar o tipo de medicação. A crise pode ser eventual e isolada (p.ex., uma vez por mês ou por semestre) ou pode ter uma freqüência aumentada (acima de duas a três vezes por mês).

De um modo bem genérico, existem dois tipos de medicações:

- para as crises

- para prevenir as crises (profiláticas)

As medicações para as crises são medicações para quem tem crises eventuais. Estão incluídas nesta lista analgésicos, antiinflamatórios não hormonais e triptanos, que serão prescritos conforme avaliação criteriosa baseado na intensidade da crise e sua resposta medicamentosa.

Já para quem tem crises muito freqüentes, em geral acima de duas a três crises por mês, está indicado medicações profiláticas, ou seja, aquelas que previnem as crise de dor de cabeça. Os principais representantes deste grupo são:

- betabloqueadores

- bloqueadores de canais de cálcio

- antidepressivos tricíclicos

- antiepilépticos

Nesta hora, o paciente pode assustar-se e dizer que não tem problemas de pressão para fazer uso de betabloqueadores, ou que não tem depressão para usar um antidepressivo, muito menos epilepsia para tomar antiepilépticos.

Entenda que todas as medicações acima têm estudos que comprovam sua eficácia na profilaxia da cefaléia. Além disso, na maior parte deles são usadas doses inferiores àquelas das quais são destinadas habitualmente. Um antidepressivo, por exemplo, quando utilizado com uma dose apenas para a profilaxia da cefaléia tem essa dose inferior à usada para depressão, e seu efeito já começa quatro a cinco dias após o início do uso, enquanto na depressão os efeitos começam a ser sentidos após duas ou três semanas.

Vale ressaltar que o início da terapia com medicações profiláticas tem que ser discutido com o paciente, uma vez que ela deve ser instituída por um período de três a seis meses.

Por fim, na presença de uma dor de cabeça, procure sempre um médico, pois as informações aqui contidas têm caráter meramente informativo e não substituem jamais uma avaliação criteriosa para uma terapêutica precisa.

DOR DE CABEÇA: PARTE 1

CLASSIFICAÇÃO

Hoje vamos tratar de uma das queixas mais comuns no consultório: a dor de cabeça.

A dor de cabeça, ou cefaléia, é um sintoma muito freqüente e deve ser considerado um sinal de alerta, seja ela consequência de problemas graves ou não.

Fonte: http://www.grupoescolar.com/a/b/EE3CF.jpg

Na classificação das cefaléias, primeiramente proposta em 1988 pela Sociedade Internacional das Cefaléias e com nova edição em 2004, podemos encontrar mais de cem tipos de dores de cabeça. Essa classificação baseou-se nas causas e no modo de instalação e evolução da dor.

Dividindo-se entre as causas, as cefaléias são divididas entre primárias ou secundárias.

As cefaléias primárias são aquelas que NÃO SÃO DETECTADAS EM EXAMES HABITUAIS. Elas geralmente são causadas por desequilíbrio bioquímico em certas áreas do cérebro, envolvendo neurotransmissores, neuropeptídeos e hormônios. Neurotransmissores e neuropeptídeos são substâncias que o cérebro fabrica, responsáveis por nossas sensações, inclusive a dor. Têm caráter hereditário e podem ser desencadeadas por fatores ambientais. Exemplos mais comuns desta são a enxaqueca e a cefaléia tensional. 

As cefaléias secundárias são provocadas por doenças demonstráveis por exames clínicos ou laboratoriais. Nestes casos a dor é desencadeada por uma agressão ao organismo. Como exemplos, temos as infecções sistêmicas, as doenças endocrinológicas, ou até mesmo, hemorragias cerebrais, meningites ou tumores.

Segundo o modo de instalação e a evolução, as cefaléias são classificadas em:

- Cefaléia explosiva - surgem abruptamente, em fração de segundo, atingindo a intensidade máxima instantaneamente.

- Cefaléia aguda - atingem seu máximo em minutos ou poucas horas. Tanto as cefaléias primárias como as secundárias podem apresentar este tipo de instalação. 

- Cefaléia subaguda - instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até três meses), e são principalmente secundárias.

- Cefaléia crônica - são aquelas que persistem por meses ou anos e, em geral, são primárias. Podem recidivar, durando por um período variável de tempo, desaparecendo depois e posteriormente reaparecendo.  Podem ser persistentes, aparecendo diariamente ou quase diariamente, por um período mínimo de quatro horas. A intensidade da dor deve permanecer mais ou menos a mesma no decorrer dos meses.

NO CONSULTÓRIO

A investigação das cefaléias começa com a história do paciente. O paciente que chega com queixa de dor de cabeça deve caracterizar o máximo possível a dor. Segue abaixo um roteiro para melhor caracterização.

-Quando começou?

-Como começou: explosiva ou progressiva?

-Como é a dor: em aperto ou "latejante" (pulsátil)?

-A dor ocorre em algum lugar específico da cabeça?

-A dor ocorre em algum horário específico?

-Qual a freqüência da dor? Quantas vezes por mês ou por semana?

-Está associada a algum fator externo: fome, sono, álcool, alimentos, estresse etc.?

-Alguns sintomas precedem a dor?

-Tem sintomas associados? Náuseas e/ou vômitos? A luz ou barulho incomodam?

-Qual remédio toma quando vem a dor? Resolve?

O médico que atende deve diferenciar as cefaléias primárias das secundárias, principalmente estas, uma vez que algumas causas secundárias, como por exemplo a hemorragia subaracnóide, devem ser prontamente investigadas e tratadas.

As cefaléias primárias por não serem evidenciadas em exames gerais, NÃO TÊM INDICAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM. Uma história bem detalhada pode identificar esse tipo de cefaléia para evitar a solicitação indevida de exames.

As cefaléias crônicas são as mais encontradas nos consultórios. O paciente já tem uma história prévia de dores de cabeça. Como podem observar, as cefaléias crônicas são em geral primárias, ou seja, não são identificadas por exames complementares. A menos que se esteja investigando outras causas associadas, tomografia ou ressonância magnética para a investigação deste tipo de dor de cabeça são totalmente desnecessários. 

Alguns pacientes, entretanto, podem ficar ansiosos devido às expectativas criadas em relação aos exames complementares e não é incomum a frustração manifestada por frases do tipo: "fui ao médico, mas ele não pediu nenhum exame". Ora, se as cefaléias primárias não aparecem em exames, quaisquer exames solicitados serão um gasto desnecessário. 

Uma observação importante em relação à cefaléia crônica é que ela tem um padrão similar entre as crises, mas uma crise diferente da habitual deve ser investigada com exames de imagem, pois pode ter um fator secundário sobrejacente que modificou a dor de cabeça.

As cefaléias secundárias não serão discutidas aqui, pois serão oportunamente mencionadas em tópicos posteriores.

Na segunda parte deste tópico, vou falar um pouco sobre os tratamentos das dores de cabeça.

PROCURANDO UM ESPECIALISTA

A formação médica deve ser integral. Ao sair da faculdade, o profissional tem um conhecimento abrangente nas várias áreas do conhecimento médico. As residências médicas, intituídas no Brasil em 1977, são cursos de especialização com formação em serviço em uma determinada área a ser escolhida pelo profissional. A partir daí, pode-se encontrar vários tipos de especialistas nas diversas especialidades médicas. Com várias especialidades disponíveis, quem procura um médico, pode ter dúvidas sobre qual especialista procurar.

A procura de um especialista começa a partir das queixas. Se há uma queixa pulmonar, um pneumologista está indicado. Se a queixa é no estômago, um gastroenterologista está indicado. Ou seja, cada sistema no corpo, tem seu especialista. Popularmente, temos o "médico do coração", o "médico do pulmão", o "médico do estômago", o "médico dos rins" etc.

A busca de um "médico de cabeça", entretanto, pode gerar alguma confusão. Isso porque quem procura, depara-se com três especialistas: o neurocirurgião, o neurologista e o psiquiatra. A dúvida é qual desses especialistas procurar.

De uma forma simplista e genérica, o neurocirurgião e o neurologista são chamados de NEURO tanto por pacientes, quanto por outros médicos e profissionais de saúde: "procure um neuro!", "cadê os neuro?", "vou para o neuro" e por aí vai. Mas a neurologia e a neurocirurgia apesar de serem áreas afins por lidarem direto com o sistema nervoso, são ciências diferentes.

O psiquiatra, por sua vez, é muito procurado em grandes centros. Entretanto, em centros menores, ainda há o preconceito do paciente e o medo de ser estigmatizado, pois no imaginário popular o psiquiatra é "médico de louco", o que atrasa o tratamento de muitas enfermidades psiquiátricas. Esse (pre)conceito já ultrapassado deve ser abolido de vez em prol dos pacientes. Quem procura, precisa de ajuda profissional.

Mas afinal, de que doenças cuidam esses especialistas? Vamos fazer uma breve descrição.

O neurologista cuida das doenças clínicas próprias do sistema nervoso. Por ter uma formação clínica, ele faz uma investigação dos vários outros órgãos e sistemas que podem afetar direta ou indiretamente o sistema nervoso. Os principais exemplos de doenças tratadas pelos neurologistas são:

- Acidente vascular cerebral (AVC), conhecido como "derrame";

- Dor de cabeça (como na enxaqueca);

- Epilepsia;

- Doença de Parkinson;

- Doença de Alzheimer;

- Inflamação nos nervos causando dores ou dormências comum no diabetes;

- Doenças menos comuns incluem a esclerose lateral amiotrófica, a esclerose múltipla, a miastenia, e várias outras síndromes.

O neurocirurgião cuida das doenças cirúrgicas do sistema nervoso, seja no crânio, na coluna ou nos nervos. Tais doenças podem até ser manejadas clinicamente em alguns casos, mas são passíveis de tratamento cirúrgico. Os principais exemplos são:

- Aneurismas intracranianos e malformações vasculares;

- Tumores intracranianos e da medula espinhal;

- Hidrocefalia ("água na cabeça");

- Hérnia de disco;

- Traumatimo craniano e espinhal ;

- Tremores incapacitantes (como no Parkinson);

- Descompressão de nervos (como no túnel do carpo).

O psiquiatra é o médico responsável por doenças que afetam o funcionamento psíquico do cérebro. As principais doenças tratadas são:

- Depressão;

- Ansiedade (nervosismo);

- Transtorno de pânico;

- Transtorno bipolar;

- Transtorno obsessivo compulsivo;

- Esquizofrenia;

- Alcoolismo;

- Abuso e dependência de drogas.

De uma forma complementar, algumas doenças psiquiátricas por envolverem também aspectos comportamentais, devem ser avaliados e/ou acompanhados por um psicólogo.

Agora que você sabe do que cada especialista trata, já tem uma noção para qual "médico da cabeça" você será encaminhado.

Sugiro SEMPRE começar com a avaliação de algum profissional da área para se consultar. Um bom clínico geral, vai avaliar você e suas queixas e, se dentro das suas possibilidades, vai instituir um tratamento sem que seja necessário um especialista. Isso economiza muito tempo. Se for mais complexo, ele saberá exatamente para qual especialista deverá encaminhá-lo.

NEUROCIRURGIA EM FOCO

Olá a todos! Sejam bem-vindos.

Esta é minha mensagem de boas vindas do blog do neurocirurgião onde terá como foco temas de neurocirurgia.

Apesar de ser uma especialidade de alta complexidade, a idéia é um bate papo informal sobre a abrangência da especialidade em uma linguagem mais informal para que o leitor não especializado possa compreender melhor as peculiaridades e tirar suas dúvidas.

Eventualmente, serão postados casos mais complexos, de modo que o leitor especializado, também poderá desfrutar da leitura, estando aberto para abrir discussões de modo a aprofundar o bate-papo técnico especializado, o que considero de grande valia, uma vez que a troca de experiências enriquece o debate.

Boa leitura a todos.